La presente dichiarazione deve pervenire entro il 35° giorno
antecedente la data delle elezioni	

ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI RIPARBELLA

ELEZIONI REGIONALI 2015 – DICHIARAZIONE RESA DA PERSONA ISCRITTA ALL’ALBO DEGLI SCRUTATORI
(dichiarazione sostitutiva ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445
e dell’art. 14 bis della Legge Regione Toscana n. 74/2004) 

Io sottoscritt.… …………………………………………………………………………….

nat….. a ……………………………………………………………….... il …………………………,

residente a …………………………….. via ………………………………………………. n. ……..
 
codice fiscale……………………………………… tel. …………….……………………………….

consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445 e consapevole del fatto che in caso di dichiarazioni mendaci, l'art. 75 della medesima legge  prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,
dichiaro:

-	Di essere già iscritto nell’albo degli scrutatori del Comune di Riparbella;
-	di essere disponibile ad assumere l’incarico di scrutatore in occasione delle elezioni regionali del 2015;
-	di essere:

|_|  in stato di disoccupazione ai sensi dell'articolo 12 del regolamento emanato con decreto del Presidente della Giunta Regionale 4 febbraio 2004, n. 7/R (Regolamento regionale di attuazione degli articoli 22-bis e 22-ter della legge regionale 26 luglio 2002, n. 32 'Testo Unico della normativa della Regione Toscana in materia di educazione, istruzione, orientamento, formazione professionale e lavoro" in materia di incontro fra domanda e offerta di lavoro ed avviamento a selezione nella pubblica amministrazione), iscritte nell'elenco anagrafico di cui all'articolo 5 del medesimo D.P.G.R. 7/R/2004 al Centro per l’Impiego di_________________;

e/o

|_| in carico ai servizi sociali, in condizione di povertà o con reddito limitato o situazione economica disagiata ai sensi della dell'articolo 7, comma 6, lettera a), della legge regionale 24 febbraio 2005, n. 41  (Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza sociale).
dichiaro

infine di essere informato/a ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003 (codice privacy):
-	che  i dati sopra riportati vengono trattati  esclusivamente ai fini del procedimento per i quali sono richiesti, inclusa la verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate;
-	che i dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento e  ai soggetti che hanno diritto a richiedere  l’accesso ai sensi  della  legge 241/90 e delle altre normative di settore; 
-	che i dati verranno trattati  utilizzando  mezzi informatici e/o cartacei;
-	di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice sulla privacy, rivolgendosi al responsabile del servizio al quale è diretta la presente dichiarazione.

data, …………………………………………
                                                                                         IL DICHIARANTE

                                                                                                    ………………………………………………………….

All.to copia di un documento di identità